日前，有人舉報法國醫(yī)藥巨頭賽諾菲公司在2007年11月前后，以研究經(jīng)費名義向北京、上海、杭州及廣州79家醫(yī)院的503名醫(yī)生支付169萬元，此事披露后受到輿論關(guān)注。賽諾菲公司發(fā)函回應(yīng)，將研究定性為藥品上市后的臨床安全性監(jiān)測。然而，一問一答并沒有擋住網(wǎng)友的口誅筆伐，有媒體甚至認為，賽諾菲是為行賄找了一個冠冕堂皇的借口。

      什么是上市后臨床監(jiān)測及四期臨床試驗？監(jiān)測中給醫(yī)生費用是否合法？研究經(jīng)費的監(jiān)管中存在哪些漏洞？

      研究經(jīng)費使用混亂

      現(xiàn)供職一家500強跨國藥企、從事臨床試驗管理（CRO）工作的張敏（化名），在勉強同意接受采訪后說：“目前，我國藥品上市后臨床研究的經(jīng)費管理確實混亂，話題有些敏感。”

      張敏介紹，當(dāng)前藥品上市后的臨床研究，可以細分為四期臨床試驗及藥品上市后臨床監(jiān)測（PMS），通常而言，前者是指新藥注冊過程中，由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審批，且藥廠必須進行的藥品上市后研究，而后者則包括藥品上市后因各種原因進行的所有臨床研究。“事實上，上述兩個概念在國內(nèi)區(qū)分得并不嚴格，很多廠家將PMS歸為廣義的四期臨床試驗。”張敏說，按照業(yè)內(nèi)規(guī)定，藥廠與醫(yī)院簽訂的臨床試驗合同，會對藥品是否免費、病人補償（交通費）金額、病人所需檢查費用、醫(yī)生勞務(wù)費等具體內(nèi)容進行說明。大部分藥廠，特別是跨國藥企會將臨床研究費用直接打給醫(yī)院，并不會和醫(yī)生或患者產(chǎn)生直接金錢交易。

      “在四期臨床試驗中，為確保入組患者數(shù)量，相似藥物廠家間的競爭便會非常激烈，甚至無序。”張敏坦言，有一次做一個肺炎藥物的四期臨床試驗，在一家醫(yī)院的相同科室，還有另一個藥廠的項目。一周過去后，對方CRO已成功入組3名患者，而自己卻一無所獲。隨后，張敏發(fā)現(xiàn)，對方的CRO人員會隨醫(yī)生一同查房，一旦醫(yī)生將一位合適病人說服入組，對方CRO會付給醫(yī)生1000元酬勞。“這樣的工作模式在臨床并不少見。”張敏說。

      在張敏看來，不論是所謂的藥物四期臨床試驗，還是PMS，其學(xué)術(shù)研究意義都遠不及三期臨床研究，因此調(diào)動醫(yī)生的積極性更多要靠經(jīng)濟刺激。雖然四期臨床試驗付給醫(yī)生的勞務(wù)費遠沒有三期臨床研究多，但粗略算下來，醫(yī)生勞務(wù)費大約要占研究經(jīng)費的50%。

      采訪中，多數(shù)受訪醫(yī)生都表示對于臨床研究經(jīng)費的具體分配不甚了解。其中一些人坦陳，曾經(jīng)收受過勞務(wù)費用，一個病例50元~100元不等，但都認為幫藥廠做臨床研究，本來就不是醫(yī)生分內(nèi)的工作，計劃外的勞動自然應(yīng)該獲得報酬。

      采訪中，在北京某三甲醫(yī)院臨床試驗管理部門工作的田甜（化名）說，研究經(jīng)費在使用環(huán)節(jié)也不透明。“醫(yī)院會從中扣除7%~60%不等的管理費用。開展臨床試驗科室的負責(zé)人可以隨時通過一定手續(xù)，從醫(yī)院賬戶中領(lǐng)取剩余的研究經(jīng)費。至于如何向一線醫(yī)生以及患者分配，醫(yī)院也沒有相應(yīng)的監(jiān)督機制。”

      無章可循暴露“灰色地帶”

      如果說狹義的藥物四期臨床試驗，還有《藥物注冊管理辦法》及《藥品臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》加以約束，那么PMS在我國至今仍沒有相應(yīng)的規(guī)章可以遵循。在采訪中，不管是藥企CRO、醫(yī)院負責(zé)臨床試驗的工作人員，還是政府相關(guān)主管部門人員都坦言，由于上述兩者在實踐中常被混為一談，因此，我國上市后臨床試驗在管理中暴露出一些漏洞。

      張敏介紹，目前廣義的臨床四期試驗包括多個種類，第一類是國家食藥總局要求藥品注冊過程中進行的藥物四期臨床試驗，其過程和結(jié)果需要接受國家食藥總局的審查；第二類是由藥廠發(fā)起，多以考察目標藥物與其他藥物聯(lián)合使用的療效對比，或以改進給藥劑量等為目的；第三類是由專家發(fā)起的學(xué)術(shù)研究，廠家或提供技術(shù)支持，或給予資金贊助。確切來說，后兩者其實屬于藥品上市后臨床安全性監(jiān)測，處于管理中的“灰色地帶”。

      此次就賽諾菲事件，很多媒體提出，2007年修訂的《藥品注冊管理辦法》第三十四條明確，藥物臨床試驗批準后，申請人應(yīng)當(dāng)從具有藥物臨床試驗資格的機構(gòu)中選擇承擔(dān)藥物臨床試驗的機構(gòu)。而賽諾菲涉嫌商業(yè)賄賂而曝光的79家醫(yī)院中，有20余家醫(yī)院并不在國家食藥總局列出的具有臨床試驗資格的醫(yī)院名單中，被媒體作為企業(yè)“行賄”的重要證據(jù)。

      “事實上，如果按照國際標準，藥品上市后臨床安全性監(jiān)測并不歸為藥品注冊管理的相關(guān)內(nèi)容，因此上述說法并不成立。”張敏表示，目前業(yè)內(nèi)已有共識，在參與多中心藥物臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)中，只要牽頭單位具有相應(yīng)資質(zhì)，且其他單位中有資質(zhì)單位超過半數(shù)就被認為合規(guī)。

      而對于藥品研究經(jīng)費，有業(yè)內(nèi)人士表示，PMS會參照我國《藥品臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》以及《藥品注冊管理辦法》中“研究者應(yīng)與申辦者商定有關(guān)臨床試驗的費用”的相關(guān)規(guī)定。“這就意味著，廠家與醫(yī)生自由協(xié)定勞務(wù)費的做法是允許的。”

      張敏坦言，正是由于PMS打擦邊球的運作模式，造成了當(dāng)下的管理漏洞。

      “馬后炮”式的調(diào)查只能治標

      近日，京、滬、穗相關(guān)管理部門均已公開表示，聯(lián)合調(diào)查組將對賽諾菲涉嫌受賄一事開展詳細調(diào)查，內(nèi)容包括該臨床研究項目有無真實病例名單、有無病例報告等。

      然而，某業(yè)內(nèi)人士向坦言，不論是病例名單還是病例報告，都是可以偽造或補充的。“馬后炮”形式的調(diào)查以及一窩蜂式的執(zhí)法只能治標，未雨綢繆的行為規(guī)范及行業(yè)者的自律，才能真正扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的混亂局面。

      在采訪中，很多受訪者直言，當(dāng)前醫(yī)療界對于自身出現(xiàn)的問題有點“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的尷尬。

      “例如，當(dāng)前出現(xiàn)的上市后臨床試驗研究經(jīng)費管理混亂的問題，不僅出現(xiàn)在上市后藥物臨床試驗中，在二期、三期臨床中同樣存在。而伴隨臨床四期試驗以及近年來走紅的‘真實世界研究’，很多被醫(yī)院拒之門外的藥物，都會以科研用藥的形式，堂而皇之地走進醫(yī)院，銷售量成倍提高。如何規(guī)避企業(yè)以研究之名，擴大銷量也是亟待關(guān)注和解決的問題。”一位三甲醫(yī)院藥劑科工作人員說。

      在賽諾菲事件持續(xù)發(fā)酵期間，有網(wǎng)友認為，應(yīng)該明確界定商業(yè)賄賂的表現(xiàn)形式、當(dāng)事人主體，為法律懲處賄賂行為厘清界線，全方位預(yù)防醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂，同時加大對行賄受賄的查處力度。