1．病程記錄

    (1)人院病人護(hù)理評估單：內(nèi)容包括入院診斷、病情摘要、護(hù)理體檢、對護(hù)理的要求、人院前用藥情況、過敏史、入院介紹及治療方案和護(hù)理要點(diǎn)。

    (2)住院病人護(hù)理記錄單吶容包括護(hù)理L1期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、液體出入量及種類、病情變化及處理情況。

   

    2．產(chǎn)科檢查記錄

    (1)產(chǎn)前檢查：記錄首次產(chǎn)前檢查州日、內(nèi)容、方法及診斷，孕期復(fù)診的時(shí)間診斷，輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查的項(xiàng)目及結(jié)果，孕期保健指導(dǎo)等。

    (2)住院病人產(chǎn)科檢查：內(nèi)容包括入院時(shí)間、產(chǎn)；前檢查情況、主訴、現(xiàn)病史、本次妊娠情況、既往史、孕產(chǎn)史；人院體格檢查、產(chǎn)科檢查、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；入院診斷及處理原則；住院病人日常病情記錄及各種輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；各種診治經(jīng)過，使用藥物名稱、劑量、用藥方法、治療效果及不良反應(yīng)，里要醫(yī)囑的貝改及理由，會診意見等。

    3．產(chǎn)程記錄

    (1)待產(chǎn)記錄：內(nèi)容包括檢查日期、時(shí)間、血壓、胎位、胎先露及銜接情況、胎心胎先露高低及位量、破膜情況、檢查方式。

    (2)產(chǎn)時(shí)記錄：繪制產(chǎn)程圖，記錄官縮開始時(shí)間、胎膜破裂時(shí)間、官口開全時(shí)間、嬰兒娩出時(shí)間和方式，娩出的新牛兒情況，會陰和胎盤、胎膜、臍帶等情況．產(chǎn)后官底高度、血壓、脈搏及產(chǎn)后出血呈等。

    4.新生兒出生記錄

    (1)母親姓名、床號，新生兒出生時(shí)間、性別、肋次、胎齡、分娩方式、山生時(shí)情況、新生兒評分、新生兒體格檢查、診斷。

    (2)母嬰同室嬰兒護(hù)理記錄：記錄護(hù)理日期、時(shí)間、體溫、呼吸、面色、哭聲，以及嬰兒臍部、臀部、體重、喂養(yǎng)、大小便情況。

    5．產(chǎn)科病人使康教育計(jì)劃

    介紹主管醫(yī)生、護(hù)土、護(hù)士長、科主任．病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有大制度；介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識，治療、預(yù)防措施；介紹分娩先兆、產(chǎn)時(shí)配合及產(chǎn)后保健知識；乳房護(hù)理及喂養(yǎng)方法；新生兒生理現(xiàn)象、護(hù)理方法；出院指導(dǎo)等：（本文由邦博爾衛(wèi)校網(wǎng)整理）

    6．會計(jì)記錄

    包括會診日期、參加人員、會診意見及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、家屬等的意見。

    7．轉(zhuǎn)科記錄

    經(jīng)會診同意轉(zhuǎn)入其他科室的病人，府由經(jīng)管醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)診記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)科理由、病人人院后至轉(zhuǎn)科前的病情及診療經(jīng)過。

    8．交、接班記錄

    單獨(dú)設(shè)有交、接班記錄本。護(hù)理交班記錄包括：病人人院后至交班前的病情；己確診的疾病及診斷、護(hù)理措施倘末確定的診斷及其原因；治療、護(hù)理情況及效果；尚須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及護(hù)理措施。上述內(nèi)容應(yīng)在交班前完成。護(hù)理接班記錄：即接交班記錄。在書寫接班記錄前應(yīng)溫習(xí)病歷、交班記錄、診療情況等，并記錄接班時(shí)病人的病情及接班后應(yīng)進(jìn)行的診療項(xiàng)目，與交班記錄大致相同，但需簡明扼要。

    9．出院記錄

    入院、出院日期及住院天數(shù)；入院診斷；病歷摘要；人院后病情變化、診療經(jīng)過及出院時(shí)病情，包括癥狀、體征、后遺癥等；出院診斷；山院醫(yī)囑，包括注意事項(xiàng)、勞動鑒定和出院帶藥及健康指導(dǎo)。上述內(nèi)容簡要書寫在門診病歷上，以備門診醫(yī)師參考。

    l0．死亡記錄

    內(nèi)容除一般出院記錄外，還應(yīng)包括搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡的主要原因及最后診斷。死亡病人的門診病歷應(yīng)一并存入體院病歷中。